Modelé de formulaire de consentement

Formulaire de consentement

Titre de l’étude (à compléter) :

Noms de/des étudiant/s et du promoteur

1. Je soussigné,

……………………………………………………………………………………………….

déclare avoir lu le document d’information et accepte de participer à l’étude de

……………………………………….. (Nom-prénom du/des étudiant/s).

2. J’ai reçu une explication concernant la nature, le but, la durée de l’étude et j’ai été informé de ce qu’on

attend de ma part. On m’a remis une copie de ce formulaire de consentement éclairé, signé et daté, précédé

d’un résumé de l’objectif de la recherche.

3. Je suis libre de participer ou non, de remplir le questionnaire, complètement ou non, d’abandonner ma

participation à l’étude à tout moment sans qu’il soit nécessaire de justifier ma décision et sans que cela

n’entraîne le moindre désavantage pour la suite de mes études.

4. Les catégories de données qui seront utilisées dans le cadre de cette étude sont : (sélectionner les items s’il y

a lieu)

- mes nom et prénom (données à caractère personnel)

- les réponses que j’ai données aux questionnaires de l’enquête

- les résultats que j’obtiendrai aux différents tests pratiqués

5. J’accepte que ces données fassent l’objet de traitements ultérieurs à des fins scientifiques, en relation directe

avec les objectifs de la recherche ci-dessus mentionnés, dans le respect de la loi belge du 8 septembre 1992

relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Mon nom,

les réponses aux questionnaires et mes informations personnelles seront gardés confidentiels. Les

responsables scientifiques de cette étude et les personnes qui traiteront les données s’engagent à respecter

cette confidentialité de données.

6. J’accepte que les résultats de cette étude, qui seront toujours anonymisés, soient diffusés à des fins

scientifiques et en respectant les règles déontologiques de la communauté scientifique.

7. Je peux à tout moment demander la consultation des données à caractère personnel collectées ou leur

rectification sans frais. Ces données seront conservées durant le temps nécessaire à leur analyse et ce,

jusqu’à un maximum de dix années. Les responsables du traitement de ces données (Nom-prénom du/des

étudiant/s) et peuvent être contactés à l’adresse suivante :

(Adresse et téléphone du/des étudiant/s)

8. Je consens de mon plein gré à participer à cette étude.

Nous vous remercions d’apposer la mention « lu et approuvé ».

Signature du sujet Date (jour/mois/année)

Je confirme que j’ai expliqué la nature, le but et la durée de l’étude à l’étudiant(e) mentionné ci-dessus.

Le sujet confirme son accord de participation par sa signature personnelle datée.

Signature de la personne qui procure l’information Date (jour/mois/année)

Nom en lettres capitales de la personne qui procure l’information

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