Modelé de formulaire de consentement

Formulaire de consentement (modèle)

Lorsqu’il est imprimé, le formulaire doit être mis sur papier à entête de l’Université.

Remarque: le formulaire de consentement ci-dessous est fourni à titre d’exemple uniquement et

devra être adapté afin de bien refléter son projet proposé. Omettre les sections en italique dans la

version finale.

Titre du projet: ………………………….

Nom du chercheur* (et du superviseur*, s’il y a lieu), son affiliation (Département, Faculté,

Institut) et leurs coordonnées (notamment, numéros de téléphone et adresses courriels).

*Remarque : il peut y avoir plusieurs chercheurs : le singulier ainsi que le genre masculin ont été

utilisés afin d’alléger le texte

Invitation à participer: Je suis invité(e) à participer à la recherche nommée ci haut qui est

menée par (nom du chercheur, ou de l’étudiant et son superviseur, le cas échéant). (S’il y a un

commanditaire pour ce projet de recherche, veuillez l’indiquer).

But de l’étude: Le but de l’étude est de (précisez pourquoi la recherche est réalisée en

expliquant clairement ses objectifs; niveau de langue approprié - 8

année est recommandé).

Participation: Ma participation consistera essentiellement à (exemple: à participer à des

séances) (nombre de séances et la longueur de chaque séance/intervention) pendant lesquelles

(description des tâches qui devront être exécutées par les participants). (Les séances) sont

prévues pour (lieu, date et heure de chaque session). On me demandera également de (exemples:

compléter des questionnaires, participer à des entrevues ou à des réunions de groupe, etc.; soyez

clair et veuillez préciser la durée de chaque tâche).

Risques: Je comprends que puisque ma participation à cette recherche (exemple: implique que je

donne de l’information personnelle), il est possible qu’elle crée (description des risques possibles

d’inconfort émotionnel, psychologique, physique, social, économique ou autre). J’ai reçu

l’assurance du chercheur que tout se fait en vue de minimiser ces risques (décrivez les mesures

prises pour minimiser lesdits risques).

Bienfaits: Ma participation à cette recherche aura pour effet de (expliquez la nature des bienfaits

pour le participant, autrui et/ou pour l’avancement du savoir).

Confidentialité et anonymat: J’ai l’assurance du chercheur que l’information que je partagerai

avec elle/lui restera strictement confidentielle. Je m’attends à ce que le contenu ne soit utilisé que

pour (précisez dans quel but les données recueillies seront utilisées) et selon le respect de la

confidentialité (expliquez comment la confidentialité sera protégée). (Si la confidentialité ne peut

être protégée en raison d’une obligation légale, veuillez le mentionner expressément et en donner

la raison). (Dans les cas où la collecte de données est faite via Internet ou par courriel, et

tout particulièrement dans les cas où le sujet de la recherche est personnel ou s’il y a un

risque potentiel pour les participants, SVP inclure la phrase suivante (ou une phrase

similaire, tel qu’applicable à votre projet) “Afin de minimiser les risques d’atteinte à

votre sécurité et pour assurer votre confidentialité nous vous recommandons d’utiliser des

mesures de sécurité standard, telles que mettre fin à la session, fermer votre navigateur

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