Formulaire du recueil de consentement
Version n° à compléter du à compléter
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Formulaire du recueil de consentement
« TITRE DE L’ETUDE »
Le Docteur ou le Professeur Nom, Prénom, Coordonnées Professionnelles , médecin
investigateur m’a proposé de participer à la recherche biomédicale intitulée : « titre de
l’étude »
Cette recherche est en conformité avec la Code de la Santé Publique (Titre II du Livre
Premier relatif aux recherches biomédicales) et a reçu l’avis favorable du Comité de
Protection des Personnes (nom exact du Comité et date) et de l’autorisation de l’autorité
compétente (nom et date).
Le Promoteur indiquer le nom (Représenté par à compléter ) promoteur de cette recherche
a, conformément à la loi, contracté une assurance (contrat N° à compléter souscrit auprès
de la société à compléter).
.
J’ai pris connaissance de la note d’information m’expliquant le protocole de recherche
mentionné ci-dessus. J’ai pu poser toutes les questions que je voulais, j’ai reçu des réponses
adaptées et j’ai pu disposer d’un temps de réflexion suffisant entre l’information et ma
décision de participer à cet essai.
J’atteste que je suis affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiaire d’un tel régime.
J’ai noté que les données recueillies lors de cette recherche demeureront strictement
confidentielles.
J’accepte le traitement informatisé des données nominatives qui me concernent en
conformité avec les dispositions de la loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection
des personnes et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés. J’ai noté que je pourrai exercer mon droit d’accès et de rectification
garanti par les articles 39 et 40 de cette loi en m’adressant auprès de indiquer le nom du
médecin investigateur.
J’ai compris que je pouvais refuser de participer à cette étude sans conséquence pour moi,
et que je pourrai retirer mon consentement à tout moment sans avoir à me justifier et sans
conséquence.
Compte tenu des informations qui m’ont été transmises, j’accepte librement et
volontairement de participer à la recherche biomédicale intitulée : « titre de l’étude ».
Paraphe du patient
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