Formulaire de consentement (Canada)
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[nommer le commanditaire ou l’organisme subventionnaire s’il y a lieu]. Tous adhèrent à
une politique de stricte confidentialité. »
Éventualité d'une suspension de l'étude :
La participation à cette étude peut être interrompue par le chercheur s’il croit que c’est
dans l’intérêt du participant ou pour toutes autres raisons.
Liberté de participation et liberté de retrait de l'étude :
Votre participation à cette étude est tout à fait volontaire. Vous êtes donc libre d’accepter
ou de refuser d’y participer et vous pouvez vous retirer de l’étude en tout temps, sans
avoir à donner de raisons et sans que cela n’affecte les traitements auxquels vous avez
droit ni ne nuise aux relations avec votre médecin (et autres intervenants).
Indemnité compensatoire et/ou dépenses :
…
Personnes-ressources :
…
Toute plainte relative à votre participation à cette recherche peut être adressée à
l’ombudsman de l’Université de Montréal, au numéro de téléPhone: {Insert phone}ou à
l’adresse courriel ombudsman@umontreal.ca. (L’ombudsman accepte les appels à frais
virés)
Adhésion au projet et signatures :
J’ai lu et compris le contenu du présent formulaire. Je certifie qu’on me l’a expliqué
verbalement. J’ai eu l’occasion de poser toutes les questions concernant ce projet de
recherche et on y a répondu à ma satisfaction. Je certifie qu’on m’a laissé le temps voulu
pour réfléchir et prendre ma décision. Je sais que je pourrai me retirer en tout temps.
Je soussigné(e) accepte de participer à cette étude.
_________________________
_________________________
_______
Nom du participant
Signature du participant
Date
Je certifie a) avoir expliqué au signataire les termes du présent formulaire de
consentement; b) lui avoir clairement indiqué qu'il reste à tout moment libre de mettre un
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Formulaire de consentement (Canada)
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