Fiche de renseignements relative au partenaire du projet
ANNEXE 5 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE AU(X)
PARTENAIRE(S) DU PROJET
Pour un projet impliquant jusqu’à 10 partenaires, merci de remplir une fiche correspondant
au modèle ci dessous pour chaque partenaire :
Préciser le nombre total de partenaires impliqués dans le projet : …………
Nom complet de l’organisme :
Acronyme (si communément utilisé
pour désigner l’organisme, sinon /) :
Adresse postale :
Lieu d'implantation du siège social :
(si différent de l'adresse postale)
Téléphone :
Fax :
Adresse électronique :
Site internet :
Personne(s) de contact pour ce projet :
Nom et prénom du directeur :
Date de création :
Statut Juridique
1
:
Nom et prénom du président :
Nombre de membres composant le
Conseil d’Administration :
Compte-t-on parmi ses membres une
personne politiquement exposée
2
? :
si oui, indiquez son nom et sa fonction
Liste des membres du CA :
Objet de l’organisme :
Principaux domaines d’intervention :
Ressources humaines de l’organisme :
1
Joindre au dossier technique le certificat d’enregistrent ou l’équivalent
2
Une personne politiquement exposée (PPE) est une personne résidant dans un autre pays que la France et qui exerce ou a cessé
d’exercer, depuis moins d’un an, d’importantes fonctions publiques, par exemple : chef d’Etat ou de gouvernement,
parlementaires, membres d’une Cour suprême ou d’une Cour constitutionnelle, d’une Cour des comptes, dirigeants ou membres
de l’organe de direction d’une banque centrale, diplomates de haut rang, militaires de haut rang assurant le commandement d’une
armée, membres d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ou dirigeants d’une
institution internationale. Les relations d’affaires avec les membres directs de la famille d’une PPE ou les personnes connues
pour lui être étroitement associées présentent des risques similaires à ceux liés aux PPE elles-mêmes. Cette expression ne couvre
pas les personnes de rang moyen ou inférieur relevant des catégories mentionnées ci-dessus.
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