Exemple de formulaire d’information et de consentement

UN EXEMPLAIRE DU FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT SIGNÉ DOIT ÊTRE REMIS AU PARTICIPANT.

EXEMPLE DE FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT (participant majeur)

(CE MODÈLE DOIT ÊTRE ADAPTÉ AU PROTOCOLE OU DEVIS DE RECHERCHE PROPOSÉ)

IDENTIFICATION

Étudiant-chercheur responsable du projet :

Programme d’études :

Adresse courriel :

Téléphone :

BUT GÉNÉRAL DU PROJET ET DIRECTION

Vous êtes invité(e) à prendre part à ce projet visant à (insérer l’objectif de votre projet de recherche). Plus

spécifiquement, il vise également à (insérer les sous-objectifs le cas échéant). Ce projet est réalisé dans le cadre

d’un (mémoire de maîtrise ou thèse de doctorat) réalisé sous la direction de

(insérer le nom de votre ou vos directeurs de recherche), professeur du département (insérer le

département) de la Faculté (insérer la faculté). Il (ou elle) peut être joint au (514) 987-3000 poste (ajouter

le poste) ou par courriel à l’adresse : (ajouter le courriel de votre directeur de recherche).

PROCÉDURE(S) OU TÂCHES DEMANDÉES AU PARTICIPANT

Votre participation consiste à (insérer les éléments spécifiques de votre méthode de collecte d’informations.

p.ex., à donner une entrevue individuelle au cours de laquelle il vous sera demandé de décrire, entre autres

choses, vos attentes face aux chercheurs à l’égard des participants de recherche). Cette entrevue (ou autre

méthode) est enregistrée numériquement (si tel est le cas) avec votre permission et prendra environ (insérer la

durée estimée requise) de votre temps. Le lieu et l’heure de l’entrevue sont à convenir avec le responsable du

projet (si vous connaissez déjà ces informations. il faut les insérer à cet endroit). La transcription sur support

informatique qui en suivra ne permettra pas de vous identifier (à modifier si ce n’est pas le cas).

AVANTAGES et RISQUES

Votre participation contribuera à (insérer les avantages et retombées pour le participant). La présente

recherche implique (ou n’implique aucun) aussi un risque. (Précisez ce risque-inconfort, difficulté à protéger

l’anonymat, ou autre). (S’il y a un risque, vous devez également préciser comment vous le minimisez). Vous

demeurez libre de ne pas répondre à une question que vous estimez embarrassante ou de vous retirer en tout temps

sans avoir à vous justifier. Une ressource d’aide appropriée pourra vous être proposée si vous souhaitez discuter de

votre situation. Il est de la responsabilité du chercheur de suspendre ou de mettre fin (à l’entrevue ou autre) s’il

estime que votre bien-être est menacé.

ANONYMAT ET CONFIDENTIALITÉ

Il est entendu que les renseignements recueillis lors de l’entrevue sont confidentiels et que seuls, le responsable du

projet et son directeur de recherche, (insérer le ou les noms des directeurs de recherche), auront accès à votre

(questionnaire ou enregistrement et au contenu de sa transcription ou autre). Le matériel de recherche

(enregistrement numérique et transcription codés) ainsi que votre formulaire de consentement seront

conservés séparément sous clé par l’étudiant-chercheur responsable du projet pour la durée totale du projet. Les

données ainsi que les formulaires de consentement pourront être détruits 5 ans après le dépôt final du travail de

recherche.

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Exemple de formulaire d’information et de consentement
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