
1/6
REQUETE AUX FINS D’OUVERTURE D’UNE PROCEDURE DE CONCILIATION
(Articles L. 611-6 et R. 611-22 du code de commerce)
Identification de la personne déposant la demande
Nom de naissance : Nom d’usage :
Prénoms :
Né(e) le à Nationalité :
Domicile :
Qualité
: Dirigeant d’une société Entrepreneur individuel (personne physique)
Assisté(e) ou représenté(e) par :
Identification de l’entreprise en difficulté N° SIREN :
Forme juridique (si société) :
Dénomination (si société ou EIRL) :
Enseigne :
Immatriculation au : RCS et/ou Répertoire des métiers ou Non inscrit
Régime particulier : EIRL Auto-entrepreneur Néant
Adresse du siège social (si société) :
Adresse de l’établissement principal :
Activité : Code APE/NAF :
Date de début d'activité :
Capital social (si société) : Libération totale Libération partielle
Téléphone :
Portable :
Fax :
Email :
Date de cessation des paiements
2
(le cas échéant) :
Nombre de salariés (à ce jour) :
Chiffre d'affaires du dernier exercice :
Date de clôture du dernier exercice :
Pour une EURL, cocher « dirigeant d’une société ». Pour une EIRL, cocher « entrepreneur individuel (personne physique) ».
Date à partir de laquelle il a été impossible de faire face au passif exigible à l'aide de l'actif disponible, c'est à dire la date à laquelle l’entreprise
n’a plus été en mesure de régler ses dettes (confer l’article L. 631-1 du code de commerce).