ADRESSE
Lomé, le…………………….......
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TEL :………… ..……CEL :………………..
A
Monsieur le Greffier en Chef du
Tribunal de Lomé
Objet : Demande d’extrait de casier judiciaire
Monsieur le Greffier en chef,
J’ai l’honneur de venir très respectueusement solliciter de votre haute bienveillance me faire
délivrer…………………………………………………….…. Copies(s) du bulletin N°3 de mon Casier
Judiciaire.
Ci-joint mon acte de naissance.
VOICI LES RENSEIGNEMENTS
Nom et Prénoms :……………………………………………………………………………………………………
Fils/Fille de :…………………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :……………………………..…………………………………………………………….
Profession :…………………………………………………………......……………………………………………
Domicile :……………………………………………………………………………………………………………
ETAT CIVIL ET DE FAMILLE
Marié(e) et père/mère de :………………………………………………………………………………….enfant(s)
Célibataire père/mère de :………………………………………;…………………………………..……. enfant(s)
Nationalité :………………………………………………………………………………………………………….
Espérant que ma requête retiendra votre bienveillance et aimable attention et vous remerciant par
anticipation,
Veuillez agréer, Monsieur le Greffier en Chef, l’expression des sentiments de profonds respects.
Signature du demandeur,
NB : inclusivement valable aux natifs (ves)
- de Lomé (commune) et
- de la préfecture du Golfe
